(в ред. постановлений Правительства Вологодской области от 16.04.2018 N 334, от 02.05.2023 N 551)
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат" | |||||||
от | |||||||
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные представителя заявителя, | |||||||
адрес фактического проживания, телефон, | |||||||
реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя) | |||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении компенсации стоимости самостоятельно приобретенной путевки в санаторно-курортную организацию | |||||||
Прошу предоставить компенсацию стоимости путевки, самостоятельно | |||||||
приобретенной | |||||||
(Ф.И.О. заявителя) | |||||||
в | |||||||
(указать название санаторно-курортной организации) | |||||||
для ребенка | |||||||
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения ребенка) | |||||||
_________________________________________________________________________, | |||||||
обучающегося в | , | ||||||
(наименование образовательной организации/в случае, если ребенок не является обучающимся, - указать на это) | |||||||
проживающего по адресу: | , | ||||||
(указывается адрес регистрации по месту жительства ребенка) | |||||||
. | |||||||
(указывается адрес регистрации по месту пребывания ребенка) | |||||||
Для направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для предоставления компенсации стоимости самостоятельно приобретенной путевки в санаторно-курортную организацию, сообщаю следующие данные: | |||||||
Перечень данных | Данные |
Если не представлена копия медицинской справки формы N 070/у | |
Наименование медицинской организации (иной организацией), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, выдавшей медицинскую справку формы N 070/у | |
Прошу перечислить компенсацию стоимости путевки на расчетный счет N _________________________________________________________________________ | ||||
кредитной организации | , | |||
(реквизиты кредитной организации) | ||||
открытый на имя | . | |||
(Ф.И.О. заявителя) | ||||
С условиями и порядком предоставления компенсации стоимости путевки ознакомлен(а). | ||||
"__"___________ 20__ г. | ||||
(дата подачи заявления) | (подпись представителя заявителя) | |||
"__"___________ 20__ г. | ||||
(дата приема заявления) | (подпись специалиста, принявшего заявление) | |||
------------------------------------------------------------------ | ||||
УВЕДОМЛЕНИЕ (в случае, если не представлены или представлены не все необходимые документы) | ||||
Заявление и документы о предоставлении компенсации стоимости самостоятельно приобретенной путевки в санаторно-курортную организацию возвращены | ||||
(причина возврата, недостающие документы) | ||||
"__"___________ 20__ г. | ||||
(дата приема заявления) | (подпись специалиста, принявшего заявление) | |||