(в ред. постановления Правительства Вологодской области от 16.04.2018 N 334)
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат" | |||||||
от | |||||||
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные заявителя, | |||||||
адрес фактического проживания, телефон) | |||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении компенсации стоимости самостоятельно приобретенной путевки в санаторно-курортную организацию | |||||||
Прошу предоставить компенсацию стоимости самостоятельно приобретенной | |||||||
путевки в | |||||||
(указать название санаторно-курортной организации) | |||||||
для ребенка | |||||||
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения ребенка) | |||||||
_________________________________________________________________________, | |||||||
обучающегося в | , | ||||||
(наименование образовательной организации/в случае, если ребенок не является обучающимся, - указать на это) | |||||||
проживающего по адресу: | , | ||||||
(указывается адрес регистрации по месту жительства) | |||||||
. | |||||||
(указывается адрес регистрации по месту пребывания) | |||||||
Для направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для предоставления компенсации стоимости самостоятельно приобретенной путевки в санаторно-курортную организацию, сообщаю следующие данные: | |||||||
Перечень данных | Данные |
Если не представлена копия медицинской справки формы N 070/у | |
Наименование медицинской организации (иной организацией), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, выдавшей медицинскую справку формы N 070/у | |
Согласен на предоставление медицинской организацией (иной организацией), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, сведений о выдаче ребенку, опекуном (попечителем) которого я являюсь, медицинской справки формы 070/у, о наличии медицинских показаний и отсутствии медицинских противопоказаний для санаторно-курортного лечения и рекомендуемом профиле лечения | ___________________ (подпись заявителя) |
Прошу перечислить компенсацию стоимости путевки на мой расчетный счет N _________________________________________________________________________ | |||
кредитной организации | . | ||
(реквизиты кредитной организации) | |||
С условиями и порядком предоставления компенсации стоимости путевки ознакомлен(а). | |||
"__"___________ 20__ г. | |||
(дата подачи заявления) | (подпись заявителя) | ||
"__"___________ 20__ г. | |||
(дата приема заявления) | (подпись специалиста, принявшего заявление) | ||
------------------------------------------------------------------ | |||
УВЕДОМЛЕНИЕ (в случае, если не представлены или представлены не все необходимые документы) | |||
Заявление и документы о предоставлении компенсации стоимости самостоятельно приобретенной путевки в санаторно-курортную организацию возвращены | |||
(причина возврата, недостающие документы) | |||
_________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________. | |||
"__"___________ 20__ г. | |||
(дата приема заявления) | (подпись специалиста, принявшего заявление) | ||