(в ред. постановлений Правительства Вологодской области от 28.01.2019 N 62, от 04.07.2022 N 846)
Образец
В БУ СО ВО "Территориальный центр социальной помощи семье и детям" | ||||||
ИНФОРМАЦИЯ о потребности в санаторно-курортном лечении детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в возрасте от 0 до 18 лет, нуждающихся в санаторно-курортном лечении по медицинским показаниям, проживающих | ||||||
на территории | , | |||||
(наименование муниципального района/муниципального округа/городского округа) | ||||||
на ____ год | ||||||
Общая численность детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, проживающих на территории | ||||||
, | ||||||
(наименование муниципального района/муниципального округа/городского округа) | ||||||
нуждающихся в санаторно-курортном лечении (от 0 до 18 лет), составляет ____ чел., в том числе по основным группам нозологий: | ||||||
N п/п | Направление необходимого лечения | Количество поступивших заявлений, шт. | |
всего | из них в санатории Вологодской области (указать количество) <*> | ||
1 | Неврология | ||
2 | Офтальмология | ||
3 | Пульмонология | ||
4 | Травматология и ортопедия | ||
5 | Гастроэнтерология | ||
6 | Детская кардиология | ||
7 | Отоларингология (оториноларингология) | ||
8 | Педиатрия | ||
9 | Детская эндокринология | ||
10 | Дерматовенерология | ||
11 | Урология | ||
12 | Аллергология и иммунология | ||
13 | Нефрология | ||
14 | Другое (указать) | ||
ИТОГО: | |||
-------------------------------- <*> Предпочтительное место лечения в соответствии с пунктом 20 медицинской справки формы N 070/у. | ||||
(должность) | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||
М.П. Тел.: | ||||