(в ред. постановлений Правительства Вологодской области от 16.04.2018 N 334, от 02.05.2023 N 551)
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат" | ||||||
от | ||||||
(фамилия, имя, отчество заявителя, | ||||||
паспортные данные, | ||||||
адрес фактического проживания, телефон) | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении компенсации стоимости самостоятельно приобретенной путевки в санаторно-курортную организацию | ||||||
Прошу предоставить компенсацию стоимости самостоятельно приобретенной | ||||||
путевки в | ||||||
(указать название санаторно-курортной организации) | ||||||
________________________________________________________________________. О себе сообщаю следующие сведения: дата рождения _________________________________________________________, | ||||||
место учебы | , | |||||
(наименование образовательной организации/в случае, если заявитель не является обучающимся, - указать на это) | ||||||
зарегистрирован по адресу: | , | |||||
(указывается адрес регистрации по месту жительства) | ||||||
. | ||||||
(указывается адрес регистрации по месту пребывания) | ||||||
Для направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для предоставления компенсации стоимости самостоятельно приобретенной путевки в санаторно-курортную организацию, сообщаю следующие данные: | ||||||
Перечень данных | Данные |
Если не представлена копия медицинской справки формы N 070/у | |
Наименование медицинской организации (иной организацией), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, выдавшей медицинскую справку формы N 070/у | |
Согласен на предоставление медицинской организацией (иной организацией), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, сведений о выдаче медицинской справки формы 070/у, о наличии медицинских показаний и отсутствии медицинских противопоказаний для санаторно-курортного лечения и рекомендуемом профиле лечения | ___________________ (подпись заявителя) |
Прошу перечислить компенсацию стоимости путевки на мой расчетный счет N ________________________________________________________________________ в | ||
кредитной организации | . | |
(реквизиты кредитной организации) | ||
С условиями и порядком предоставления компенсации стоимости путевки ознакомлен(а). | ||
"__"____________ 20_ г. | ||
(дата подачи заявления) | (подпись заявителя) | |
"__"____________ 20_ г. | ||
(дата приема заявления) | (подпись специалиста, принявшего заявление) | |
------------------------------------------------------------------ | ||
УВЕДОМЛЕНИЕ (в случае, если не представлены или представлены не все необходимые документы) | ||
Заявление и документы о предоставлении компенсации стоимости самостоятельно приобретенной путевки в санаторно-курортную организацию возвращены | ||
(причина возврата, недостающие документы) | ||
_________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________. | ||
"__"____________ 20_ г. | ||
(дата приема заявления) | (подпись специалиста, принявшего заявление) | |