(в ред. постановлений Правительства Вологодской области от 16.04.2018 N 334, от 02.05.2023 N 551)
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат" | ||||||||
от | ||||||||
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные | ||||||||
представителя заявителя, | ||||||||
адрес фактического проживания, телефон, | ||||||||
реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя) | ||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении компенсации стоимости проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно | ||||||||
Прошу предоставить компенсацию стоимости проезда к месту | ||||||||
санаторно-курортного лечения и обратно | ||||||||
(Ф.И.О. заявителя) | ||||||||
в связи с самостоятельным приобретением им путевки и оплатой проезда в | ||||||||
(наименование санаторно-курортной организации) | ||||||||
на период санаторно-курортного лечения с | по | |||||||
(дата заезда) | (дата выезда) | |||||||
для | , | |||||||
(Ф.И.О. ребенка/лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей) | ||||||||
обучающегося в | ||||||||
(наименование образовательной организации/в случае, если ребенок/лицо из числа | ||||||||
, | ||||||||
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, не является обучающимся, - указать на это) | ||||||||
проживающего по адресу: | , | |||||||
(указывается адрес регистрации по месту жительства ребенка/заявителя) | ||||||||
, | ||||||||
(указывается адрес регистрации по месту пребывания ребенка/заявителя) | ||||||||
. | ||||||||
(адрес фактического проживания в случае, если отличается от адреса регистрации) | ||||||||
Для направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для предоставления компенсации стоимости проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно, сообщаю следующие данные: | ||||||||
Перечень данных | Данные |
Если не представлена копия медицинской справки формы N 070/у | |
Наименование медицинской организации (иной организацией), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, выдавшей медицинскую справку формы N 070/у | |
Прошу перечислить компенсацию на расчетный счет N _________________________________________________________________________ | |||||
в кредитной организации | |||||
(реквизиты кредитной организации) | |||||
_________________________________________________________________________, | |||||
открытый на имя | . | ||||
(Ф.И.О. заявителя) | |||||
С условиями и порядком предоставления компенсации ознакомлен(а). | |||||
"__"___________ 20__ г. | |||||
(дата подачи заявления) | (подпись представителя заявителя) | ||||
"__"___________ 20__ г. | |||||
(дата приема заявления) | (подпись специалиста, принявшего заявление) | ||||
------------------------------------------------------------------ | |||||
УВЕДОМЛЕНИЕ (в случае, если не представлены или представлены не все необходимые документы) | |||||
Заявление и документы о предоставлении компенсации стоимости проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно возвращены __________________________ | |||||
(причина возврата, недостающие документы) | |||||
"__"___________ 20__ г. | |||||
(дата приема заявления) | (подпись специалиста, принявшего заявление) | ||||