(в ред. постановлений Правительства Вологодской области от 16.04.2018 N 334, от 02.05.2023 N 551)
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат" | ||||||||
от | ||||||||
(фамилия, имя, отчество заявителя, | ||||||||
паспортные данные, | ||||||||
адрес фактического проживания, телефон) | ||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении компенсации стоимости проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно | ||||||||
Прошу предоставить компенсацию стоимости проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно в связи с самостоятельным приобретением | ||||||||
путевки и оплатой проезда в | ||||||||
(наименование санаторно-курортной организации) | ||||||||
на период санаторно-курортного лечения с | по | |||||||
(дата заезда) | (дата выезда) | |||||||
. | ||||||||
(Ф.И.О. ребенка/лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей) | ||||||||
Дополнительно сообщаю сведения о ребенке/о себе (нужное подчеркнуть): дата рождения _________________________________________________________, | ||||||||
место учебы | , | |||||||
(наименование образовательной организации/в случае, если ребенок/лицо из числа детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, не является обучающимся, - указать на это) | ||||||||
зарегистрирован по адресу: | , | |||||||
(указывается адрес регистрации по месту жительства) | ||||||||
. | ||||||||
(указывается адрес регистрации по месту пребывания) | ||||||||
Для направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для предоставления компенсации стоимости проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно, сообщаю следующие данные: | ||||||||
Перечень данных | Данные |
Если не представлена копия медицинской справки формы N 070/у | |
Наименование медицинской организации (иной организацией), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, выдавшей медицинскую справку формы N 070/у | |
Согласен на предоставление медицинской организацией (иной организацией), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, сведений о выдаче мне/ребенку, опекуном (попечителем) я являюсь (нужное подчеркнуть), медицинской справки формы 070/у, о наличии медицинских показаний и отсутствии медицинских противопоказаний для санаторно-курортного лечения и рекомендуемом профиле лечения | ___________________ (подпись заявителя) |
Прошу перечислить компенсацию на мой расчетный счет N ___________________ | ||
в кредитной организации | . | |
(реквизиты кредитной организации) | ||
С условиями и порядком предоставления компенсации ознакомлен(а). | ||
"__"____________ 20_ г. | ||
(дата подачи заявления) | (подпись заявителя) | |
"__"____________ 20_ г. | ||
(дата приема заявления) | (подпись специалиста, принявшего заявление) | |
------------------------------------------------------------------ | ||
УВЕДОМЛЕНИЕ (в случае, если не представлены или представлены не все необходимые документы) | ||
Заявление и документы о предоставлении компенсации стоимости самостоятельно приобретенной путевки в санаторно-курортную организацию возвращены _________ | ||
(причина возврата, недостающие документы) | ||
"__"____________ 20_ г. | ||
(дата приема заявления) | (подпись специалиста, принявшего заявление) | |