(в ред. постановлений Правительства Вологодской области от 16.04.2018 N 334, от 22.03.2021 N 326)
Образец
В | |||||||||||
(наименование уполномоченной организации) | |||||||||||
от | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество заявителя/представителя заявителя, | |||||||||||
паспортные данные, | |||||||||||
адрес фактического проживания, телефон) | |||||||||||
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя <*>) | |||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении путевки в организацию отдыха детей и их оздоровления | |||||||||||
Прошу предоставить путевку в | |||||||||||
(указать вид организации отдыха детей и их оздоровления) | |||||||||||
ребенку | , | ||||||||||
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения ребенка) | |||||||||||
обучающемуся в | , | ||||||||||
(наименование образовательной организации/в случае, если ребенок не является обучающимся, - указать на это) | |||||||||||
проживающему по адресу: | , | ||||||||||
(указывается адрес регистрации по месту жительства) | |||||||||||
, | |||||||||||
(указывается адрес регистрации по месту пребывания) | |||||||||||
на период | |||||||||||
(указать период отдыха) | |||||||||||
________________________________________________________________________. | |||||||||||
Прошу произвести полную оплату стоимости проезда к месту отдыха и обратно <**>. | |||||||||||
С условиями и порядком предоставления путевки ознакомлен(а). | |||||||||||
Мне разъяснено об обязанности при невозможности использования полученной путевки не позднее чем за 7 календарных дней до указанной в путевке даты заезда в организацию отдыха детей и их оздоровления вернуть путевку в выдавшую ее уполномоченную организацию. | |||||||||||
"__"___________ 20__ г. | |||||||||||
(дата подачи заявления) | (подпись заявителя, представителя заявителя) | ||||||||||
"__"___________ 20__ г. | "______" час. "_________" мин. | ||||||||||
(дата приема заявления) | (время приема заявления) <***> | (подпись специалиста, принявшего заявление) | |||||||||
------------------------------------------------------------------ | |||||||||||
УВЕДОМЛЕНИЕ (в случае, если не представлены или представлены не все необходимые документы) | |||||||||||
Заявление и документы о предоставлении путевки в организацию отдыха детей и | |||||||||||
их оздоровления возвращены | |||||||||||
(причина возврата, недостающие документы) | |||||||||||
_________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________. | |||||||||||
"__"___________ 20__ г. | "______" час. "_________" мин. | ||||||||||
(дата приема заявления) | (время приема заявления) <***> | (подпись специалиста, принявшего заявление) | |||||||||
-------------------------------- <*> Заполняется при обращении представителя заявителя. <**> Ставится отметка в случае необходимости оплаты проезда. <***> Заполняется при подаче заявления в уполномоченную организацию или многофункциональный центр лично. | |||||||||||