Действующий

Об организации межведомственного электронного взаимодействия государственных органов Республики Башкортостан и их подведомственных организаций с использованием электронной подписи (с изменениями на 19 августа 2021 года)



Приложение N 4
к Положению о порядке организации
изготовления, выдачи, приостановления,
возобновления и аннулирования
сертификатов ключей проверки
электронных подписей уполномоченных
лиц государственных органов
Республики Башкортостан и их
подведомственных организаций


                                   Руководителю уполномоченного

                                   исполнительного органа

                                   государственной власти

                                   Республики Башкортостан

                                   в области использования электронной

                                   подписи

                                   ___________________________________

                                                 (Ф.И.О.)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

          на изготовление сертификата ключа проверки электронной

                      подписи (для должностного лица)


___________________________________________________________________________

                       (полное наименование организации)

в лице ___________________________________________________________________,

                       (должность руководителя и Ф.И.О.)

действующего на основании ________________________________________________,

просит  создать ключ электронной подписи, ключ проверки электронной подписи

и сертификат ключа проверки электронной подписи в соответствии с указанными

в настоящем заявлении данными:

Должность

Фамилия, имя, отчество

СНИЛС (длина текста - 11 цифр)

Подразделение

Организация

Краткое наименование организации

Адрес (улица, дом)

Наименование населенного пункта

Регион

02 Республика Башкортостан

Страна

RU

ОГРН/ОГРНИП (длина текста -13 (15) цифр)

ИНН организации (длина текста - 12 цифр;

для юридических лиц текст должен содержать два лидирующих нуля,

например, 007707049388)

КПП


Адрес электронной почты для рассылки  уведомлений  (изменяться  не  может):

__________________________________________________________________________.

                            (адрес электронной почты)

    Я, ___________________________________________________________________,

паспорт:      серия      ____________      N     _______________,     выдан

__________________________________________________________________________,

                                (кем, когда выдан)