ФОРМА ЗАЯВКИ НЕКОММЕРЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ПРЕДОСТАВЛЯЮЩЕЙ УСЛУГИ ПО СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ЛИЦ, ПОТРЕБЛЯЮЩИХ НАРКОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА И ПСИХОТРОПНЫЕ ВЕЩЕСТВА В НЕМЕДИЦИНСКИХ ЦЕЛЯХ, В МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ, НА УЧАСТИЕ В КВАЛИФИКАЦИОННОМ ОТБОРЕ
(в ред. постановлений Правительства Мурманской области от 08.09.2016 N 447-ПП, от 24.07.2017 N 376-ПП)
1 | Полное наименование некоммерческой организации | |
2 | Организационно - правовая форма некоммерческой организации | |
3 | Дата юридической регистрации некоммерческой организации | |
4 | Государственный регистрационный номер по ЕГРЮЛ | |
5 | Координаты некоммерческой организации: | |
- юридический адрес | ||
- фактический адрес | ||
6 | Ф.И.О. руководителя некоммерческой организации | |
7 | Контактный телефон | |
8 | Адрес электронной почты | |
9 | Конфессиональная принадлежность | |
10 | Открытость информации о работе организации (указать, где размещается) | |
11 | Материально-техническая обеспеченность организации (перечислить имеющиеся материально-технические и другие ресурсы) | |
12 | Кадровый потенциал (штатные сотрудники): | |
- количество | ||
- образовательный уровень | ||
13 | Количество койко-мест | |
14 | Сведения о прохождении организацией добровольной сертификации | |
15 | Опыт организации в реабилитационной деятельности с лицами, потребляющими наркотические средства и психотропные вещества в немедицинских целях (описать) | |
16 | Наличие программы реабилитации, ее продолжительность | |
17 | Наличие письменного договора между лицом, проходящим реабилитацию, и организацией о предоставлении услуг по социальной реабилитации | |
18 | Количество прошедших реабилитацию за весь период функционирования организации, в т.ч. | |
- женщин | ||
- мужчин | ||
19 | Количество находящихся на реабилитации на момент подачи заявки на участие в квалификационном отборе, в т.ч. | |
- мужчин | ||
- женщин | ||
20 | Опыт взаимодействия с иными организациями и учреждениями при организации реабилитации лиц, потребляющих наркотические средства и психотропные вещества в немедицинских целях (здравоохранения, социального обслуживания, образования и науки, труда и занятости, правоохранительными органами, досуговыми, профессиональными и прочими организациями, антинаркотическими комиссиями) (описать) | |
21 | Источники финансирования некоммерческой организации (членские взносы, гранты, поддержка других организаций) |
Руководитель организации: _____________________ (Ф.И.О.)
Дата заполнения заявки: _________________________ М.П.