Действующий

О порядке квалификационного отбора некоммерческих организаций, предоставляющих услуги по социальной реабилитации лиц, потребляющих наркотические средства и психотропные вещества в немедицинских целях (с изменениями на 6 мая 2024 года)



Приложение N 1
к Порядку



ФОРМА ЗАЯВКИ НЕКОММЕРЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ПРЕДОСТАВЛЯЮЩЕЙ УСЛУГИ ПО СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ЛИЦ, ПОТРЕБЛЯЮЩИХ НАРКОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА И ПСИХОТРОПНЫЕ ВЕЩЕСТВА В НЕМЕДИЦИНСКИХ ЦЕЛЯХ, В МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ, НА УЧАСТИЕ В КВАЛИФИКАЦИОННОМ ОТБОРЕ

(в ред. постановлений Правительства Мурманской области от 08.09.2016 N 447-ПП, от 24.07.2017 N 376-ПП)

1

Полное наименование некоммерческой организации

2

Организационно - правовая форма некоммерческой организации

3

Дата юридической регистрации некоммерческой организации

4

Государственный регистрационный номер по ЕГРЮЛ

5

Координаты некоммерческой организации:

- юридический адрес

- фактический адрес

6

Ф.И.О. руководителя некоммерческой организации

7

Контактный телефон

8

Адрес электронной почты

9

Конфессиональная принадлежность

10

Открытость информации о работе организации (указать, где размещается)

11

Материально-техническая обеспеченность организации (перечислить имеющиеся материально-технические и другие ресурсы)

12

Кадровый потенциал (штатные сотрудники):

- количество

- образовательный уровень

13

Количество койко-мест

14

Сведения о прохождении организацией добровольной сертификации

15

Опыт организации в реабилитационной деятельности с лицами, потребляющими наркотические средства и психотропные вещества в немедицинских целях (описать)

16

Наличие программы реабилитации, ее продолжительность

17

Наличие письменного договора между лицом, проходящим реабилитацию, и организацией о предоставлении услуг по социальной реабилитации

18

Количество прошедших реабилитацию за весь период функционирования организации, в т.ч.

- женщин

- мужчин

19

Количество находящихся на реабилитации на момент подачи заявки на участие в квалификационном отборе, в т.ч.

- мужчин

- женщин

20

Опыт взаимодействия с иными организациями и учреждениями при организации реабилитации лиц, потребляющих наркотические средства и психотропные вещества в немедицинских целях (здравоохранения, социального обслуживания, образования и науки, труда и занятости, правоохранительными органами, досуговыми, профессиональными и прочими организациями, антинаркотическими комиссиями) (описать)

21

Источники финансирования некоммерческой организации (членские взносы, гранты, поддержка других организаций)


Руководитель организации: _____________________ (Ф.И.О.)


Дата заполнения заявки: _________________________ М.П.