Начальнику территориального управления
Министерства социального развития
Пермского края по ____________________
______________________________________
от ___________________________________
(ФИО заявителя)
Адрес регистрации по месту жительства
(ул., дом, кв.)
______________________________________
Адрес фактического проживания (ул.,
дом, кв.)
______________________________________
Контактный телефон: __________________
Паспортные данные: серия _____________
номер __________________
Выдан "___" _______________ г.
______________________________________
(выдавший орган)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу произвести назначение и выплату _________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается вид пособия)
на несовершеннолетнего ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения полностью)
Основание для назначения и выплаты пособия: _______________________________
__________________________________________________________________________.
Реквизиты для перечисления пособия: