ФОРМА ЗАЯВКИ
(в ред. постановления Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 17.06.2016 N 562-П)
ЗАЯВКА на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидий на реализацию социально значимых проектов из окружного бюджета средствам массовой информации в Ямало-Ненецком автономном округе
1. | Приоритетное направление (тема) | ____________________________________ ____________________________________ (указать наименование в соответствии с утвержденным перечнем) |
2. | Наименование социально значимого проекта | ____________________________________ ____________________________________ (указать наименование (определяется соискателем самостоятельно)) |
3. | Сведения об организации (соискателе) | |
3.1. | Наименование (с указанием организационно-правовой формы), в том числе полное наименование сокращенное наименование | ____________________________________ ____________________________________ |
3.2. | Адрес, в том числе юридический адрес почтовый адрес | ____________________________________ ____________________________________ |
3.3. | Контактные данные: телефон факс адрес электронной почты адрес сайта в сети Интернет | ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ |
3.4. | Сведения о государственной регистрации и постановке на учет в налоговом органе (ОГРН, ИНН, КПП) | ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ |
3.5. | Банковские реквизиты: расчетный счет N наименование банка корреспондентский счет БИК | ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ |
3.6. | Сведения о руководителе: Ф.И.О. (полностью) должность документ, подтверждающий полномочия (вид и реквизиты) контактный телефон | ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ |
3.7. | Главный бухгалтер Ф.И.О. (полностью) контактный телефон | ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ |
4. | Сведения о социально значимом проекте средства массовой информации, в том числе | |
4.1. | Руководитель социально значимого проекта: Ф.И.О. (полностью) должность контактный телефон адрес электронной почты | ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ |
4.2. | Продолжительность социально значимого проекта | ____________________________________ (сроки начала и окончания реализации, дата, месяц, год) |
4.3. | Бюджет социально значимого проекта, в том числе запрашиваемый объем финансирования за счет средств окружного бюджета объем собственных средств | __________________________________ руб. __________________________________ руб. __________________________________ руб. |
5. | Сведения о ранее реализованных социально значимых проектах (наименование, год реализации, объем полученной финансовой поддержки из окружного бюджета) | 1. __________________________________ 2. __________________________________ 3. __________________________________ |
Настоящим подтверждаю достоверность представленных сведений.
Руководитель организации _______________ _______________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
МП
Заполняется уполномоченным лицом
Заявка зарегистрирована:
"_____" __________________ 20___ г. Вх. N __________________
Ответственное лицо _________________ _______________ ______________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)