(в ред. Приказа Инспекции государственного надзора за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Ярославской области от 07.09.2016 N 5, Приказа Инспекции административно-технического надзора Ярославской области от 03.11.2020 N 3)
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги по участию
в комиссиях по рассмотрению претензий владельцев
самоходных машин и оборудования по поводу
ненадлежащего качества проданной
или отремонтированной техники
Прошу установить причину выхода из строя машины (оборудования)
┌═════════‰ ┌══════════════════════‰
Марка │ │Основной вед. мост N │ │
├═════════┤ ├══════════════════════┤
Год выпуска │ │Основной вед. мост N │ │
├═════════┤ ├══════════════════════┤
Заводской N │ │Цвет │ │
├═════════┤ ├═════┬═══┬════════════┤
Двигатель (модель) │ │Паспорт машины │ │ N │ │
│ │серия │ │ │ │
├═════════┤ ├═════┤ ├════════════┤
Двигатель N │ │Свид. о регистрации │ │ N │ │
│ │серия │ │ │ │
├═════════┤ ├═════┤ ├════════════┤
Коробка п.п. N │ │Гос. регистр. знак │ │ N │ │
│ │серия │ │ │ │
└═════════… └═════… └════════════…
___________________________________________________________________________
(наименование)
на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:
___________________________________________________________________________