(в ред. Приказа Инспекции административно-технического надзора Ярославской области от 23.01.2018 N 2)
Форма
АКТ
оценки технического состояния и определения остаточного
ресурса поднадзорных машин и оборудования
"__" _________ 20__ г. ________________________
(место составления акта)
Инженер-инспектор инспекции административно-технического надзора
Ярославской области________________________________________________________
(должность, фамилия и инициалы)
1. Произвел осмотр
┌═════════‰ ┌═════════════════════‰
Марка │ │Основной вед. мост N │ │
├═════════┤ ├═════════════════════┤
Год выпуска │ │Основной вед. мост N │ │
├═════════┤ ├═════════════════════┤
Заводской N │ │Цвет │ │
├═════════┤ ├═════┬═══┬═══════════┤
Двигатель (модель) │ │Паспорт машины │ │ N │ │
│ │серия │ │ │ │
├═════════┤ ├═════┤ ├═══════════┤
Двигатель N │ │Свид. о регистрации │ │ N │ │
│ │серия │ │ │ │
├═════════┤ ├═════┤ ├═══════════┤
Коробка п.п. N │ │Гос. регистр. знак │ │ N │ │
│ │серия │ │ │ │
└═════════… └═════… └═══════════…
___________________________________________________________________________
(наименование поднадзорных машин и оборудования)