Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги (с изменениями на 23 марта 2022 года)



Приложение 2
к Административному регламенту


(в ред. Приказа Инспекции государственного надзора за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Ярославской области от 07.09.2016 N 5, Приказа Инспекции административно-технического надзора Ярославской области от 23.01.2018 N 2)




Форма


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении государственной услуги проведения оценки

         технического состояния и определения остаточного ресурса

                           машин и оборудования


Прошу произвести оценку


                   ┌═════════‰                      ┌═════════════════════‰

Марка              │         │Основной вед. мост N  │                     │ 

                   ├═════════┤                      ├═════════════════════┤ 

Год выпуска        │         │Основной вед. мост N  │                     │ 

                   ├═════════┤                      ├═════════════════════┤ 

Заводской N        │         │Цвет                  │                     │ 

                   ├═════════┤                      ├═════┬═══┬═══════════┤ 

Двигатель (модель) │         │Паспорт машины        │     │ N │           │ 

                   │         │серия                 │     │   │           │ 

                   ├═════════┤                      ├═════┤   ├═══════════┤ 

Двигатель N        │         │Свид. о регистрации   │     │ N │           │ 

                   │         │серия                 │     │   │           │ 

                   ├═════════┤                      ├═════┤   ├═══════════┤ 

Коробка п.п. N     │         │Гос. регистр. знак    │     │ N │           │ 

                   │         │серия                 │     │   │           │ 

                   └═════════…                      └═════…   └═══════════…

___________________________________________________________________________

                              (наименование)

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________