(в ред. Приказа Инспекции государственного надзора за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Ярославской области от 07.09.2016 N 5, Приказа Инспекции административно-технического надзора Ярославской области от 23.01.2018 N 2)
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги проведения оценки
технического состояния и определения остаточного ресурса
машин и оборудования
Прошу произвести оценку
┌═════════‰ ┌═════════════════════‰
Марка │ │Основной вед. мост N │ │
├═════════┤ ├═════════════════════┤
Год выпуска │ │Основной вед. мост N │ │
├═════════┤ ├═════════════════════┤
Заводской N │ │Цвет │ │
├═════════┤ ├═════┬═══┬═══════════┤
Двигатель (модель) │ │Паспорт машины │ │ N │ │
│ │серия │ │ │ │
├═════════┤ ├═════┤ ├═══════════┤
Двигатель N │ │Свид. о регистрации │ │ N │ │
│ │серия │ │ │ │
├═════════┤ ├═════┤ ├═══════════┤
Коробка п.п. N │ │Гос. регистр. знак │ │ N │ │
│ │серия │ │ │ │
└═════════… └═════… └═══════════…
___________________________________________________________________________
(наименование)
на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________