(в ред. Постановления Правительства Севастополя от 29.12.2022 N 745-ПП)
УТВЕРЖДАЮ Губернатор города Севастополя ____________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) "__" ____________ 20__ г. М.П. | |
СПИСОК граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи в результате ________________________________________________________________________ (наименование и дата возникновения чрезвычайной ситуации) |
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего) | Дата рождения | Адрес проживания | Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи, степень родства | Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего пособие | Размер пособия членам семьи погибшего (умершего) (тыс. рублей) | Всего (тыс. рублей) | Свидетельство о смерти погибшего (умершего) | ||
вид документа | серия и номер | кем и когда выдан | ||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
1. | ||||||||||
2. | ||||||||||
Итого |
Директор Департамента труда и социальной защиты населения города Севастополя | |
(подпись, фамилия, инициалы) М.П. | |
Согласовано: | |
начальник Управления МВД России по г. Севастополю | |
(подпись, фамилия, инициалы) М.П. | |
начальник Главного управления МЧС России по г. Севастополю | |
(подпись, фамилия, инициалы) М.П. |