Об утверждении Правил подготовки документов для обоснования размеров запрашиваемых бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства Севастополя на финансовое обеспечение отдельных мер по ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, а также на выплаты пострадавшим от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера и Порядка осуществления единовременных денежных выплат гражданам, пострадавшим от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера на территории города Севастополя (с изменениями на 29 января 2024 года)

____________________________________

(руководителю уполномоченного органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

1. Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица, _______________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременного пособия как члену семьи

____________________________

(указать одно из: супруг (супруга), ребенок, родитель, лицо, находившееся на иждивении)

__________________________________________________________________________

(супругу (супруге) указать фамилию до заключения брака, реквизиты записи

о заключении брака:

номер, дату записи и орган ЗАГС, где составлена запись (при наличии))

погибшего (умершего) _______________________________________________________

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата рождения, реквизиты свидетельства о смерти, постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда, подтверждающего факт гибели (смерти) гражданина в результате чрезвычайной ситуации)

в результате чрезвычайной ситуации на территории города федерального значения Севастополя _______________________________________________________________

(наименование и дата возникновения чрезвычайной ситуации)

на моих несовершеннолетних детей:

1) _______________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о рождении (серия, номер, дата),

дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства)

2) _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о рождении (серия, номер, дата),

дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства)

иных лиц, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь:

1) _______________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

данные документа, удостоверяющего личность)

2) _______________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

данные документа, удостоверяющего личность)

2. Выплату единовременного пособия прошу осуществить (нужное отметить и заполнить):

Через кредитную организацию:

наименование банка: _________________________________________________

БИК _______________________________________________________________

ИНН ______________________________________________________________

КПП ______________________________________________________________

лицевой счет: _______________________________________________________

расчетный счет: _____________________________________________________

номер банковской карты: _____________________________________________

Через организацию почтовой связи по адресу: ___________________________

___________________________________________________________________

3. Контактные данные заявителя:

телефон: _______________________________, e-mail: ____________________________.

"___" ___________ 20__ г.

_______________

(подпись)

________________________

(фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

"___" ___________ 20__ г.

_______________

(подпись)

________________________

(фамилия, инициалы)

4. Заявление принял специалист уполномоченного органа/органа местного самоуправления/сотрудник МФЦ (нужное подчеркнуть и заполнить):

"___" ___________ 20__ г.

_______________

(подпись)

________________________

(фамилия, инициалы)