УТВЕРЖДАЮ Губернатор города Севастополя (руководитель исполнительного органа города Севастополя, руководитель организации) ____________________________________ (подпись, инициалы, фамилия) "____" ______________ 20__ г. | ||||
АКТ обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате ________________________________________________________________________, (наименование чрезвычайной ситуации, дата) ________________________________________________________________________ (адрес объекта) | ||||
Наименование объекта: ______________________________________________________ Собственник объекта: _______________________________________________________ Характеристика объекта по конструктивным элементам (при наличии таковых): __________________________________________________________________________ (размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость) Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам (при наличии таковых): __________________________________________________________ (длина, ширина, высота, площадь, объем) Общее техническое состояние объекта: _________________________________________ | ||||
Приложения: 1. Справки страховых организаций. 2. Справки административно-технических и других инспекций, заключения специализированных организаций. 3. Дефектные акты. | ||||
Комиссия в составе: | ||||
Председатель комиссии: | ||||
________________ (должность) | ________________________ (инициалы, фамилия) | _______________ (подпись) | _______ (дата) | |
Члены комиссии: | ||||
________________ (должность) | ________________________ (инициалы, фамилия) | _______________ (подпись) | _______ (дата) | |
________________ (должность) | ________________________ (инициалы, фамилия) | _______________ (подпись) | _______ (дата) | |
________________ (должность) | ________________________ (инициалы, фамилия) | _______________ (подпись) | _______ (дата) |
ОБРАЗЕЦ | |||
ДЕФЕКТНЫЙ АКТ от "___" __________ 20__ г. | |||
Комиссия в составе: Председатель комиссии: ____________________________ (начальник, директор и т.п.) Члены комиссии: главный специалист - ______________________________________________________, начальник - _______________________________________________________________, специалист -______________________________________________________________, произвела обследование _____________________________________________ (зданий, сооружений, помещений) по адресу: __________________________________, которые пострадали в результате ____________________________________________________, (чрезвычайная ситуация) и установила необходимость проведения следующих работ: 1) _______________________________________________________________________; 2) _______________________________________________________________________. Объемы ремонтных работ уточнены в прилагаемой ведомости дефектов. | |||
Ведомость дефектов | |||
N | Наименование дефекта конструкции и элемента (узла) | Описание дефекта | Рекомендации по устранению |
1. | |||
2. |
Председатель комиссии | _______________________ (инициалы, фамилия) | _________________ (подпись) |
Члены комиссии: | ||
_________________________ (должность) | _______________________ (инициалы, фамилия) | _________________ (подпись) |
_________________________ (должность) | _______________________ (инициалы, фамилия) | _________________ (подпись) |