О реализации Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" (с изменениями на 22 июля 2024 года)

Руководителю ______________________

__________________________________

(наименование учреждения)

от ________________________________

__________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

___________________________________

(дата рождения)

___________________________________

(документ, удостоверяющий личность)

___________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

___________________________________

___________________________________

место жительства (пребывания)

___________________________________

___________________________________

(контактный телефон)

Заявление

о создании приемной семьи

Настоящим заявляю, что желаю создать приемную семью и осуществлять уход за лицом, нуждающимся в постоянном постороннем уходе.

1. Предполагаемое место жительства приемной семьи:

по моему месту жительства (пребывания) _______________________________

_________________________________________________________________;

(адрес)

по месту жительства (пребывания) лица, нуждающегося в постоянном постороннем уходе ________________________________________________

(адрес)

2. Членами моей семьи, которые проживают совместно со мной, являются (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения):

1. ____________________________________________________________;

2. ____________________________________________________________;

3. ____________________________________________________________;

4. ____________________________________________________________.

Я подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных,

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(наименование уполномоченного учреждения)

включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату и место рождения, адрес, контактный телефон, семейное, социальное, имущественное положение, другую информацию, указанную в заявлении и документах, представляемых в целях создания приемной семьи.

Предоставляю уполномоченному учреждению право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, передачу кругу лиц, которые определены соглашениями и нормативными правовыми актами, в том числе с применением средств автоматизированной обработки.

______________

(подпись)

_______________________

(расшифровка подписи)

4. К заявлению прилагаю:

1. _____________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________.

6. _____________________________________________________________.

7. _____________________________________________________________.

Несу ответственность за достоверность и полноту представленных сведений и документов

______________

(подпись)

_______________________

(расшифровка подписи)

(подпись заявителя)

______________________________

(расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гражданина ____________________________________

Принял специалист _________________________________________________

Уведомление выдал

______________

______________________________

(подпись)

(расшифровка подписи специалиста, выдавшего расписку-уведомление)

"__" _________ 20__ г.