О реализации Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" (с изменениями на 3 апреля 2024 года)

Руководителю ______________________

__________________________________

(наименование учреждения)

от ________________________________

__________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

___________________________________

(дата рождения)

___________________________________

(документ, удостоверяющий личность)

___________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

___________________________________

___________________________________

___________________________________

место жительства (пребывания)

___________________________________

___________________________________

(контактный телефон)

Заявление

лица, нуждающегося в постоянном постороннем уходе,

о желании устройства в приемную семью

Настоящим заявляю, что являюсь

______________________________________________________________

(одиноким или одиноко проживающим гражданином пожилого возраста или инвалидом)

и желаю устроиться в приемную семью с целью осуществления за мной постоянного постороннего ухода.

1. Предполагаемое место жительства приемной семьи:

по моему месту жительства (пребывания) ______________________________

_______________________________________________________________;

(адрес)

по месту жительства (пребывания) лица, нуждающегося в постоянном постороннем уходе ________________________________________________

(адрес)

2. Я подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных

______________________________________________________________

_____________________________________________________________,

(наименование уполномоченного учреждения)

включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату и место рождения, адрес, контактный телефон, семейное, социальное, имущественное положение, другую информацию, указанную в заявлении и документах, представляемых в целях создания приемной семьи.

Предоставляю уполномоченному учреждению право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, передачу кругу лиц, которые определены соглашениями и нормативными правовыми актами, в том числе с применением средств автоматизированной обработки.

______________

(подпись)

_______________________

(расшифровка подписи)

3. К заявлению прилагаю:

1. _____________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________.

6. _____________________________________________________________.

7. _____________________________________________________________.

Несу ответственность за достоверность и полноту представленных сведений и документов

______________

(подпись)

_______________________

(расшифровка подписи)

(подпись заявителя)

______________________________

(расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г.

------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гражданина ____________________________________

Принял специалист _________________________________________________

Уведомление выдал

______________

______________________________

(подпись)

(расшифровка подписи специалиста, выдавшего расписку-уведомление)

"__" _________ 20__ г.