О реализации Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" (с изменениями на 3 апреля 2024 года)

Директору __________________________

___________________________________

от _________________________________

___________________________________

СНИЛС:____________________________

Документ, удостоверяющий личность

серия: ______________________________

номер: _____________________________

выдан: _____________________________

дата выдачи: ________________________

Адрес: _____________________________

___________________________________

___________________________________

Телефон: ___________________________

Заявление

о предоставлении технического средства реабилитации

во временное владение и пользование

Прошу предоставить техническое средство реабилитации во временное пользование на период с "___" ___________ 20__ г. по "___" __________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование технического средства реабилитации)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

____________________________

(подпись заявителя, Ф.И.О.)