(в ред. постановлений Правительства Белгородской области от 15.09.2020 N 443-пп, от 26.07.2021 N 297-пп)
Страховой полис _________________________________________________ Паспорт ________________________________________________________ СНИЛС _________________________________________________________ |
Выписка из медицинской карты амбулаторного больного |
В ____________________________________________________________ (наименование и адрес учреждения, куда направляется выписка) 1. Фамилия, имя и отчество больного _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 2. Дата рождения __________________________________________________ 3. Домашний адрес ________________________________________________ ________________________________________________________________ 4. Социальная категория: инвалид 1, 2, 3 группы; гражданин пенсионного возраста; гражданин, имеющий право на досрочную пенсию; гражданин, прошедший реабилитацию в отделении восстановления социальных коммуникаций (нужное подчеркнуть) 5. Полный диагноз (основное заболевание, осложнение основного заболевания, сопутствующие заболевания) ________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 6. Жалобы, краткий анамнез заболевания, частота обострений, объективный статус при направлении ____________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________. 7. Данные диагностического обследования (за последние 6 месяцев текущего года) |
Общий анализ крови ______________________________________________ _________________________________________________ (______ 20___ г.) Общий анализ мочи ______________________________________________ _________________________________________________ (______ 20___ г.) ЭКГ _____________________________________________ (______ 20___ г.) Биохимический анализ крови (_______20__ г.): сахар крови ____________, холестерин _________, креатинин. Ф-графия ОГК ____________________________________ (______ 20___ г.) Заключение гинеколога _______________________________________________. |
8. Рекомендовано: |
"__" _________ 20__ г. |
Лечащий врач _____________. Зав. отделением ____________________ |