Начальнику территориального отделения
Краевого государственного казенного
учреждения (далее - территориальное
отделение) "Управление социальной
защиты населения" по
_____________________________________
_____________________________________
(наименование территориального
отделения)
_____________________________________
(ФИО начальника территориального
отделения)
от __________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
(Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)
Телефон _____________________________
e-mail: _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить государственную услугу ____________________________
______________________________________________________________________
(наименование услуги)
Денежную выплату прошу:
1. Перечислять на мой счет:
┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰ ┌═‰┌═‰
N - │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │-│ ││ │
└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═… └═…└═…,
открытый в ________________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
2. Выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N __
3. Уведомление о принятом решении направить почтовым отправлением на
адрес электронной почты: __________________________________________________
(указать способ отправки уведомления)
К заявлению прилагаются следующие документы:
N п/п | Наименование документа | Количество (шт.) |
Итого приложения на _________ листах.
Достоверность и полноту сведений, представленных мною в территориальное отделение, необходимых для принятия решения о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.
Предупрежден (а) об обработке моих персональных данных, необходимых для предоставления государственной услуги.
С проверкой территориального отделения подлинности представленных мною документов, полноты и достоверности содержащихся в них сведений согласен (на).
О наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление государственной услуги, обязуюсь своевременно сообщить территориальному отделению.