Руководителю ____________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_________________________________________
руководителя организации,
_________________________________________
наименование организации,
адрес организации)
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) заявителя
_________________________________________
в отношении _____________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_________________________________________
обучающегося - в случае обращения
законного представителя или представителя
по доверенности)
Согласие на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(ФИО заявителя)
имеющий (ая) _____________________________________________________________,
(наименование документа, удостоверяющего личность,
__________________________________________________________________________,
серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
проживающий (ая) по адресу: _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
(в случае если согласие предоставляется законным представителем или
представителем субъекта персональных данных по доверенности, далее
дополнительно указываются: _______________________________________________,
(ФИО законного представителя,
представителя по доверенности)
__________________________________________________________________________,
(наименование, серия, номер документа, удостоверяющего личность, сведения
о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
__________________________________________________________________________,
(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего
полномочия этого представителя)
адрес проживания: _________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
_________________________________________________________________________),
предоставляю ______________________________________________________________
(наименование образовательной организации или организации