ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО НАЗНАЧЕНИЮ И ВЫПЛАТЕ ЕЖЕМЕСЯЧНЫХ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ НА СОДЕРЖАНИЕ ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ ПОД ОПЕКОЙ (ПОПЕЧИТЕЛЬСТВОМ), В ПРИЕМНЫХ СЕМЬЯХ, ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ ДЛЯ ПРОЕЗДА ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, А ТАКЖЕ ЛИЦ ИЗ ЧИСЛА ДЕТЕЙ-СИРОТ, ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, ОБУЧАЮЩИХСЯ В ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ, НА ГОРОДСКОМ, ПРИГОРОДНОМ, В СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ - НА ВНУТРИРАЙОННОМ ТРАНСПОРТЕ (КРОМЕ ТАКСИ)

Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по назначению и выплате
ежемесячных денежных средств на
содержание детей, находящихся под
опекой (попечительством), в приемных
семьях, ежемесячной денежной
выплаты для проезда детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения
родителей, а также лиц из числа
детей-сирот, детей, оставшихся
без попечения родителей, обучающихся
в профессиональных образовательных
организациях, на городском,
пригородном, в сельской местности -
на внутрирайонном транспорте
(кроме такси)

  Начальнику территориального управления

     Министерства социального развития

     Пермского края по ____________________

     ______________________________________

     от ___________________________________

     (ФИО заявителя)

     Адрес регистрации по месту жительства

     (ул., дом, кв.)

     ______________________________________

     Адрес фактического проживания

     (ул., дом, кв.)

     ______________________________________

     Контактный телефон: __________________

     Паспортные данные: серия __ номер_____

     Выдан "____" _______________________г.

     ______________________________________

     (выдавший орган)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу произвести назначение и выплату _________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается вид пособия)

на несовершеннолетнего ________________________________________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка, дата рождения полностью)

Основание для назначение и выплаты пособия: ___________________________

__________________________________________________________________________.

Реквизиты для перечисления пособия:

Приложение:

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  на  обработку  и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

Подпись

__________________________________ __________________________________

(расшифровка подписи)

Дата _____________________________

Заявление и документы принял: _________________________________________

(ФИО специалиста, должность)

Дата _______________                       Подпись ____________