АКТ государственного технического осмотра машины
"___" _____________________ 201__ г.
Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора _____________
___________________________________________________________________________
(наименование инспекции гостехнадзора, И., О., Фамилия)
проведен государственный технический осмотр машины владельца ______________
___________________________________________________________________________
(И.О., Фамилия владельца, его полный адрес)
Марка ________________________ Заводской N ____________________________
Год выпуска __________________
Государственный регистрационный знак __________________________________
Двигатель N __________________ Коробка передач N ______________________
Основной ведущий мост (мосты) N моточас (км)
Состоит на учете в инспекции гостехнадзора ____________________________
(наименование инспекции)
Обнаружены технические неисправности __________________________________
___________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ______________________________ Эксплуатация запрещена с изъятием
(исправна, неисправна)
___________________________________________________________________________
(талон о прохождении государственного технического осмотра, регистрационный
знак)
Государственный инженер-инспектор
гостехнадзора _________________ ___________________
(подпись И., О., Фамилия, печать)
Копию акта получил ____________________
(подпись владельца)
После устранения неисправностей необходимо представить машину на