АКТ N ______
государственного технического осмотра группы машин
_______________________________________ "____" _____________ 20__ г.
(место составления) (дата составления)
Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора _________________
___________________________________________________________________________
(наименование инспекции гостехнадзора, Имя, Отчество и Фамилия)
Совместно с _______________________________________________________________
(имя, отчество, фамилия присутствующих и участвующих при осмотре)
Проведен государственный технический осмотр машин, стоящих на балансе в ___
___________________________________________________________________________
(предприятие, организация, ведомственная подчиненность)
___________________________________________________________________________
При государственном техническом осмотре установлено следующее:
1. Представлено на государственный технический осмотр _________________
(количество)
единиц следующих машин:
N п/п | Наименование | Государственный регистрационный знак | Порядковый номер завода-изготовителя (идентификационная маркировка) | Наработка в моточасах (км) с начала эксплуатации | Год выпуска | Заключение о прохождении тех. осмотра | Номер талона о прохождении ТО или отметка о его изъятии | |||
машины (рамы) | двигателя | коробки передач | основного ведущего моста | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Прошли государственный технический осмотр ________________ единиц машин.
(количество)
Не прошли государственный технический осмотр ________________ единиц машин.
(количество)
В том числе по причинам:
а) технической неисправности _________________________ единиц;
(количество)
б) капитального ремонта _________________________ единиц;
(количество)