Действующий

Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Приём квалификационных экзаменов на право управления самоходными машинами и выдача удостоверений тракториста-машиниста(тракториста)"

Приложение N 5

к административному регламенту

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТОЧКА

Фамилия

Имя

Отчество

Дата и место рождения

Место жительства


Паспорт серии	N		выдан		Место для фотографии

(дата выдачи, орган внутренних дел)

(наименование медучреждения, номер справки, дата)
Прошел обучение по программе
		(категория СМ,

наименование образовательного учреждения)				М.П. инспекции гостехнадзора

Документ о прохождении обучения:


Серия		N		от "		"		20		г.


"		"		20		г. Личная подпись

Выдано удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)


Дата выдачи	Серия, N удостоверения тракториста-машиниста (тракториста)	Разрешительные категории	Наименование инспекции гостехнадзора, выдавшей удостоверение	Подпись государственного инженера инспектора гостехнадзора.Печать