к административному регламенту
(лицевая сторона заявления)
В государственную инспекцию гостехнадзора
(наименование инспекции)
от
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения
Место рождения
(республика
край, область, автономный округ, район, населенный пункт)
Проживающего(ей)
(адрес места жительства, пребывания)
Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность
и подтверждающие регистрацию) вид(ы)
Серия(и) Номер(а)
выдан(ы)
(когда, кем)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать, заменить удостоверение тракториста-машиниста (тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с
(окончанием подготовки, срока действия удостоверения, срока лишения, утратой, после самоподготовки)
Удостоверение на право управления самоходными машинами вид
серия | номер | категории (квалификации) |
получал(а)
(наименование органа и дата выдачи)
К заявлению прилагаю
" | " | 20 | г. | ||||
(подпись) |
Указанные данные и документы проверил.
От заявителя приняты
(должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора гостехнадзора)
" | " | 20 | г. | |||
(оборотная сторона заявления)