ЗАЯВКА на включение в реестр поставщиков социальных услуг Магаданской области
___________________________________________________________________
(наименование поставщика социальных услуг Магаданской области)
Полное и | Дата государственной регистрации юридического лица, индивидуального предпринимателя | Организационно-правовая форма поставщика социальных услуг (для юридических лиц) | Адрес | Фамилия, имя, отчество руководителя поставщика социальных услуг | N и дата лицензии, перечень лицензируемых видов деятельности | Формы социального обслуживания |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Перечень предоставляемых социальных услуг по формам социального обслуживания и видам социальных услуг | Тарифы на предоставляемые социальные услуги по формам социального обслуживания и видам социальных услуг | Общее количество мест, предназначенных для предоставления социальных услуг, | Условия предоставления социальных услуг | Информация о результатах проведенных проверок | Информация об опыте работы поставщика социальных услуг за последние пять лет |
8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |