Действующий

О порядке формирования и ведения реестра поставщиков социальных услуг Магаданской области (с изменениями на: 20.03.2015)

Приложение
к Порядку формирования и ведения
реестра поставщиков социальных
услуг Магаданской области

ЗАЯВКА на включение в реестр поставщиков социальных услуг Магаданской области

___________________________________________________________________

(наименование поставщика социальных услуг Магаданской области)

Полное и
 (если имеется) сокращенное наименование поставщика социальных услуг

Дата государственной регистрации юридического лица, индивидуального предпринимателя

Организационно-правовая форма поставщика социальных услуг (для юридических лиц)

Адрес
 (место нахождения, место предоставления социальных услуг), контактный телефон,
 адрес электронной почты поставщика социальных услуг

Фамилия, имя, отчество руководителя поставщика социальных услуг

N и дата лицензии, перечень лицензируемых видов деятельности

Формы социального обслуживания

1

2

3

4

5

6

7

Перечень предоставляемых социальных услуг по формам социального обслуживания и видам социальных услуг

Тарифы на предоставляемые социальные услуги по формам социального обслуживания и видам социальных услуг

Общее количество мест, предназначенных для предоставления социальных услуг,
 наличие свободных мест

Условия предоставления социальных услуг

Информация о результатах проведенных проверок

Информация об опыте работы поставщика социальных услуг за последние пять лет

8

9

10

11

12

13