Об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги "Установление региональной социальной доплаты к пенсии" (с изменениями на: 30.08.2016)

Я, __________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (также фамилия, которая была при рождении)

проживающий(-ая)____________________________________________________________

полный адрес места жительства, места пребывания,

____________________________________________________________________________

фактического проживания, телефон

____________________________________________________________________________

Наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение

Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования

Наименование документа, удостоверяющего личность

Кем выдан

Серия, номер документа

Дата выдачи

Место рождения

Дата рождения

Пол:  < Муж. > < Жен. >  (нужное подчеркнуть)
  Прошу установить региональную социальную доплату к пенсии (если общая сумма моего материального обеспечения не достигает величины прожиточного минимума пенсионера в Магаданской области)
  Я подтверждаю, что не работаю и не осуществляю  трудовую и (или) иную деятельность, в период которой  я подлежу обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации".

Денежные средства прошу перечислить _________________________________________

наименование организации, через которую

____________________________________________________________________________

будет осуществляться доставка денежных средств, номер  счета  в банковской кредитной организации

Я обязуюсь безотлагательно извещать Министерство труда и социальной политики Магаданской области (через социальный центр) о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я подлежу  обязательному пенсионному страхованию, и наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера региональной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты.
 Мне предоставляется (не предоставляется) компенсация расходов по оплате жилых помещений и коммунальных услуг в соответствии с Законом Магаданской области от 28.12.2004 г. N 528-ОЗ "О мерах социальной поддержки по оплате жилых помещений и коммунальных услуг отдельных категорий граждан, проживающих на территории Магаданской области" (проживающим в сельской местности, рабочих поселках, поселках городского типа Магаданской области педагогическим работникам областных и муниципальных образовательных учреждений, вышедшим на пенсию;
проживающим в сельской местности на территории Магаданской области специалистам государственной ветеринарной службы Магаданской области, вышедшим на пенсию).

_______________________

_______________________

Дата

Подпись заявителя

Регистрационный номер заявления

Дата приема заявления

Принял

Подпись специалиста

Расшифровка подписи