АКТ ПРОВЕРКИ органом муниципального контроля физического лица
"____" _______________ 20___ года N _____
По адресу: ________________________________________________________________
место проведения проверки
На основании: _____________________________________________________________
реквизиты (номер, дата) правового акта руководителя
___________________________________________________________________________
структурного подразделения Администрации города Омска, уполномоченного
на осуществление муниципального контроля за сохранностью автомобильных
дорог местного значения в границах города Омска
была проведена _______________________________________ проверка в отношении
документарная (выездная)
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество физического лица
___________________________________________________________________________
Акт составлен: ____________________________________________________________
наименование структурного подразделения Администрации города
___________________________________________________________________________
Омска, уполномоченного на осуществление муниципального контроля
за сохранностью автомобильных дорог местного значения
в границах города Омска
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):
___________________________________________________________________________
заполняется при проведении выездной проверки
___________________________________________________________________________
фамилия, инициалы, подпись, дата, время
Лицо, проводившее проверку: _______________________________________________