АКТ ПРОВЕРКИ органом муниципального контроля физического лица
"____" _______________ 20___ года N _____
По адресу: ________________________________________________________________
место проведения проверки
На основании: _____________________________________________________________
реквизиты (номер, дата) правового акта руководителя
структурного подразделения Администрации
___________________________________________________________________________
города Омска, уполномоченного на осуществление муниципального контроля
в области использования и охраны особо охраняемых природных территорий
местного значения города Омска
была проведена ___________________________________________________ проверка
плановая (внеплановая), документарная (выездная)
в отношении _______________________________________________________________
фамилия, имя, отчество физического лица
___________________________________________________________________________
Акт составлен: ____________________________________________________________
наименование структурного подразделения Администрации
города Омска, уполномоченного на осуществление
___________________________________________________________________________
муниципального контроля в области использования и охраны особо охраняемых
природных территорий местного значения города Омска
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):
___________________________________________________________________________
заполняется при проведении выездной проверки
___________________________________________________________________________
фамилия, инициалы, подпись, дата, время