АКТ ПРОВЕРКИ органом муниципального контроля физического лица
"____" _______________ 20___ года N _____
По адресу: ________________________________________________________________
место проведения проверки
На основании: _____________________________________________________________
реквизиты (номер, дата) правового акта Администрации города Омска,
была проведена _______________________________________ проверка в отношении
плановая (внеплановая), документарная (выездная)
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество физического лица
___________________________________________________________________________
Акт составлен: ____________________________________________________________
наименование структурного подразделения Администрации города Омска,
___________________________________________________________________________
уполномоченного на осуществление муниципального жилищного контроля
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):
___________________________________________________________________________
заполняется при проведении выездной проверки
___________________________________________________________________________
фамилии, инициалы, подпись, дата, время
Лицо, проводившее проверку: _______________________________________________
фамилия, имя, отчество, должность должностного
___________________________________________________________________________
лица, проводившего проверку
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
фамилия, имя, отчество физического
___________________________________________________________________________