Жалоба
На ______________________________________________________________
(Специалист, решение, действие (бездействие) которого обжалуется)
Суть жалобы: ___________________________________________________
(краткое изложение обжалуемых действий (бездействия) с указанием оснований,
_________________________________________________________________
по которым лицо, подающее жалобу, не согласно с принятым решением, действием (бездействием)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Перечень прилагаемых документов:
__________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________ ____________________
(дата) (подпись гражданина)