Жалоба
На ____________________________________________________
(Ф.И.О. и должность специалиста, решение, действие (бездействие) которого обжалуется)
Суть жалобы: __________________________________________
(краткое изложение обжалуемых действий (бездействия) с указанием оснований,
__________________________________________________________
по которым лицо, подающее жалобу, не согласно с принятым решением, действием (бездействием)
________________________________________________________
_________________________________________________________
Перечень прилагаемых документов:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
______________________________________________________________
_________________ ____________________
(дата) (подпись гражданина)