ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг мне и членам моей семьи.
1. Я являюсь:
- пользователем жилого помещения в муниципальном, государственном жилом
доме;
- собственником жилого помещения: квартиры, жилого дома, части квартиры,
части жилого дома;
- членом ЖСК, ТСЖ;
- нанимателем жилого помещения по договору найма в частном жилищном фонде.
(нужное подчеркнуть)
2. Начисленную мне субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг прошу перечислить:
на банковский счет _____/_________ N ______________________________________
через почтовое отделение связи ____________________________________________
3. Я и члены моей семьи являемся гражданами РФ, зарегистрированы по
адресу: ___________________________________________________________________
Сведения о заявителе и членах семьи, зарегистрированных
совместно с ним в жилом помещении, для оплаты которого
гражданин обращается за субсидией:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения полностью | Паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) (для малолетних детей - N свидетельства о рождении) | Степень родства по отношению к заявителю | Наличие льгот |
1. | ЗАЯВИТЕЛЬ | ||||
2. | |||||
3. | |||||
4. | |||||
5. |
Сведения о членах семьи, проживающих по другому адресу:
Адрес: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
N п/п/ | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения полностью | Паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) (для малолетних детей - N свидетельства о рождении) | Степень родства по отношению к заявителю | Наличие льгот |
1. | |||||
2. |
4. Результат государственной услуги прошу выдать следующим способом:
- посредством личного обращения в отдел жилищных субсидий (на бумажном
носителе);
- почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении (на бумажном
носителе);
- посредством личного обращения в многофункциональный центр (на
бумажном носителе);
- посредством направления через Единый портал государственных и
муниципальных услуг (в форме электронного документа);
- посредством направления через Портал государственных и муниципальных
услуг Московской области (в форме электронного документа).
(нужное подчеркнуть)
5. Подтверждаю, что вся представленная информация является полной и
точной. Мне известно, что представление неполных или недостоверных сведений
является основанием для отказа в назначении субсидии.
6. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и
коммунальных услуг. В случае изменения в составе семьи (временное или
постоянное выбытие членов семьи на жительство в другие помещения,
регистрация новых членов семьи по данному адресу), изменения оснований
проживания (дарение, найм, продажа) представлять в отдел подтверждающие
документы в течение одного месяца после наступления события.
7. С установленными Правилами предоставления субсидий, в том числе по
проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях)
представленных сведений о доходах (со всех мест работы, в том числе и не
основных, социальных выплатах, а также от сдачи жилья в аренду, наследуемых
и подаренных средствах), приостановлению и прекращению предоставления
субсидий, ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять, а также предупрежден(а) об
ответственности за достоверность представленных сведений и
документов ___________________________________.
(подпись)
8. Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных,
содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, и необходимых для
оформления субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.
___________________ "_______________________" "__" __________ 20__ г.
Подпись заявителя Фамилия заявителя Дата
Вид дохода | Ф.И.О. получателя дохода |
Доходы с основного и со всех мест дополнительной работы всех членов семьи | |
Доходы от предпринимательской деятельности | |
Стипендия | |
Денежные средства на оплату обучения, полученные от сторонних лиц | |
Доход от сдачи в аренду (наем, поднаем) имущества всех членов семьи | |
Доход от реализации имущества всех членов семьи | |
Удержанные в пользу ребенка алименты | |
Ежемесячное пособие на ребенка | |
Пособие по безработице из ЦЗН | |
Пенсия и доплаты к пенсии | |
Дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров | |
Компенсация на оплату жилого помещения и коммунальных услуг | |
Пособие по временной нетрудоспособности | |
Ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет | |
Компенсационные выплаты гражданам, находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им возраста 3 лет | |
Ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний | |
Денежное довольствие военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел РФ и других органов правоохранительной службы, а также доп. выплаты, носящие постоянный характер, установленные законодательством РФ | |
Сведения о размере выплат опекунам и опекаемым органами опеки и попечительства | |
Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации | |
Проценты по банковским вкладам | |
Наследуемые и подаренные денежные средства | |
Материальная поддержка в виде денежных выплат, оказываемая гражданам за счет средств бюджетов различных уровней РФ |
Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является
полной и точной. Мне известно, что представление неполных или недостоверных
сведений является основанием для отказа в назначении субсидии.
___________________ "_______________________" "__" __________ 20__ г.
Подпись заявителя Фамилия заявителя Дата
Заявление и документы в количестве ____ шт. приняты, дело сформировано:
___________________ "_______________________" "__" __________ 20__ г.
Подпись Фамилия Дата
должностного лица должностного лица
ПРИЛОЖЕНИЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ
Сведения, необходимые для осуществления органом местного
самоуправления межведомственного информационного взаимодействия
(заполняется в случае не представления заявителем документов и информации,
представляемых заявителем по собственной инициативе, так как данные
документы и информация находится в распоряжении органов государственной
власти или органов местного самоуправления, подведомственных органам
государственной власти или органам местного самоуправления государственных
и муниципальных учреждений)
Заполняются только позиции, необходимые для осуществления
межведомственного информационного взаимодействия.
1. Ф.И.О., дата рождения, место рождения, гражданство, вид документа,
удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, кем и где выдан),
адрес места постоянной регистрации заявителя или члена его семьи:
1.1. __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.2. __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.3. __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.4. __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.5. __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. СНИЛС заявителя или члена его семьи, с указанием Ф.И.О. заявителя
или члена семьи:
2.1. __________________________________________________________________
2.2. __________________________________________________________________
2.3. __________________________________________________________________
2.4. __________________________________________________________________
2.5. __________________________________________________________________
3. Источник получения выплат заявителем или членом его семьи (полное
наименование, адрес), с указанием Ф.И.О. заявителя или члена семьи:
3.1. __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.2. __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.3. __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.4. __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.5. __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Место задержания (в случае нахождения лица под стражей) и (или)
отбывания наказания, с указанием Ф.И.О. заявителя или члена семьи:
4.1. __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.2. __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.3. __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.4. __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.5. __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Действительное (условное) наименование войсковой части
(организации), личный номер военнослужащего (при наличии) с указанием
Ф.И.О. заявителя или члена семьи:
5.1. __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5.2. __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5.3. __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5.4. __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5.5. __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. ИНН заявителя или члена его семьи, с указанием Ф.И.О. заявителя или
члена семьи (при наличии):
6.1. __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6.2. __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6.3. __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6.4. __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6.5. __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является
полной и точной. Мне известно, что представление неполных или недостоверных
сведений является основанием для отказа в назначении субсидии.
____________ _______________________________________
(подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя полностью)