РАСПОРЯЖЕНИЕ начальника управления социальной защиты населения от ___________ N ___
Гражданин и члены его семьи
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Рассчитанный размер дохода на каждого члена семьи составляет _____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Размер дохода не превышает, превышает (ненужное зачеркнуть)
пороговое значение дохода ___________________ руб.
Рассчитанная стоимость имущества, находящегося в собственности
членов семьи, подлежащего налогообложению
__________________________________________________________________
Стоимость имущества не превышает, превышает (ненужное зачеркнуть)
пороговое значение стоимости имущества ____________________ руб.
В соответствии с Законом Кемеровской области от 10.06.2005
N 65-ОЗ "О порядке признания органами местного самоуправления
граждан малоимущими" признан, не признан (ненужное зачеркнуть)
малоимущим.
Начальник управления подпись расшифровка подписи
печать
Расчет произвел
_______________________________
отдел социальных выплат и льгот
Заведующий отделом подпись расшифровка подписи