МБУ "Центр содействия
в улучшении жилищных условий"
ЗАЯВЛЕНИЕ об обмене жилого помещения
1. Я, наниматель __________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество
2. Адрес обмениваемого помещения: _________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефоны: дом. _________________, служебный _______________________________
3. Дом находится в ведении ________________________________________________
4. Меняю: отдельную квартиру (комнату) из __________ комнат _________ кв. м
5. Комнаты ________________________________________________________________
Изолированные, смежные, их размеры
6. Благоустройство обмениваемой площади (заполняется прописью): находится
на __ этаже, __ этажного дома, ____________________________________________
кирпичного, блочного, панельного, деревянного
имеющего __________________________________________________________________
газ, электроплиту, водопровод, канализацию, печное или центральное
___________________________________________________________________________
отопление, ванная, лифт, мусоропровод, балкон
комнаты ________________, кухня ____ кв. м, санузел _______________________
светлая, темная совмещенный, раздельный
7. В квартире есть еще ___ комнат, в них проживает ____семей, ____ человек.
8. Судебный спор (есть, нет) ______________________________________________
9. Состоит ли наниматель, члены его семьи или соседи, проживающие в
квартире, на учете в диспансерах: психоневрологическом или
противотуберкулезном ______________________________________________________
ответ и подпись нанимателя
10. Состоит ли наниматель или члены его семьи на учете нуждающихся в жилых
помещениях _______________________________________________________________.