ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА АДМИНИСТРАЦИИ ГОРОДА КЕМЕРОВО ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ "ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ АДРЕСНОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ЖИТЕЛЯМ ГОРОДА КЕМЕРОВО, ОКАЗАВШИМСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ" (с изменениями на: 14.04.2015)

     




Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление адресной
социальной помощи жителям города
Кемерово, оказавшимся в трудной
жизненной ситуации"

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ОКАЗАНИЕ АДРЕСНОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

     Главе города Кемерово
     _______________________________________
     (ФИО заявителя, год рождения)
     _______________________________________
     _______________________________________
     (адрес места жительства)
     _______________________________________
     (место работы)
     _______________________________________
     телефон
     _______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  оказать  мне  адресную  социальную  помощь  в  связи  с  трудной

жизненной ситуацией по причине:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прилагаю следующие документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации и

недостоверных (поддельных) документов.

Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

Прошу адресную социальную помощь выдать в наличной форме или перечислить на