N __________
По адресу/адресам:
___________________________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
Дата и время проведения проверки:
"__"____ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___
"__"____ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица)
Общая продолжительность проверки:
___________________________________________________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):
(заполняется при проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________