(в редакции постановления администрации г. Кемерово от 09.04.2014 N 823)
УТВЕРЖДАЮ:
_________________________________
(начальник отраслевого управления
администрации города Кемерово
либо руководитель организации)
_____________ _______________
(подпись) (ФИО)
Дата
Список детей, направляемых в организации отдыха детей и их оздоровления
_______________________________________________________________
(наименование направляющей организации)
Данные о ребенке | Данные о родителях | Наименование организации, обеспечивающей отдых и оздоровление детей | Стоимость путевки, руб. | Даты заезда - выезда | ||||||||
Фамилия | Имя | Отчество | Дата рождения (число, месяц, год) | Место учебы ребенка (школа, класс) | Адрес по прописке | ФИО родителя (полностью) | Место работы | Паспортные данные (N, дата выдачи, кем выдан) | Адрес по прописке, телефон | |||
Руководитель направляющей организации _____________________ ___________________
(подпись) (ФИО)
М.П.
Заместитель Главы города,
руководитель аппарата
О.В.ТУРБАБА