О ПОРЯДКЕ РЕАЛИЗАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ОРГАНИЗАЦИИ И ОБЕСПЕЧЕНИЮ ОТДЫХА И ОЗДОРОВЛЕНИЯ ДЕТЕЙ В ГОРОДЕ КЕМЕРОВО (с изменениями на: 19.05.2015)

     




Приложение N 1
к Порядку возмещения (компенсации)
юридическим и физическим
лицам за путевки
в санатории и муниципальные
учреждения города Кемерово,
обеспечивающие отдых детей и их
оздоровление в летний период,
приобретенные самостоятельно
за полную стоимость

ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии (несогласии) на обработку, использование и передачу персональных данных

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая(щий) по адресу: _______________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания

или фактического проживания, телефон)

Статус: ___________________________________________________________________

(получатель, член семьи, иное лицо)

Сведения о законном представителе ребенка (родителе, опекуне, попечителе):

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

проживающая(щий) по адресу: _______________________________________________

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания

или фактического проживания, контактный телефон)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка

(родителя, опекуна, попечителя):

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ребенка:

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Сведения о социальном,  имущественном  положении,  образовании,  профессии,

доходах, другая информация (указать при необходимости):

___________________________________________________________________________