Недействующий

О ПОРЯДКЕ РЕАЛИЗАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ОРГАНИЗАЦИИ И ОБЕСПЕЧЕНИЮ ОТДЫХА И ОЗДОРОВЛЕНИЯ ДЕТЕЙ В ГОРОДЕ КЕМЕРОВО (с изменениями на: 19.05.2015)

Приложение N 4
к Порядку возмещения (компенсации)
юридическим и физическим
лицам за путевки
в санатории и муниципальные
учреждения города Кемерово,
обеспечивающие отдых детей и их
оздоровление в летний период,
приобретенные самостоятельно
за полную стоимость

Список детей, направляемых в учреждения, осуществляющие отдых и оздоровление детей

Данные о ребенке

Данные о родителях

Оздоровительное учреждение

Стоимость путевки

Даты заезда - выезда

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения (число, месяц, год)

Место учебы ребенка (школа, класс)

Адрес по прописке

ФИО родителя (полностью)

Место работы

Паспортные данные (серия, N дата выдачи, кем выдан)

Адрес по прописке, телефон

Заявитель: _____________________ ___________________________

(подпись) (ФИО полностью)

Дата ______________________