Для возмещения (компенсации)
Заявление о назначении и выплате за самостоятельно приобретенные путевки
возмещения (компенсации) (за полную стоимость)
за самостоятельно приобретенные путевки представляю следующие документы:
(за полную стоимость)
Я _______________________________________ ----T----------------------T-------------¬
(фамилия, имя, отчество) ¦ N ¦Наименование документа¦ Количество ¦
Зарегистрированный(ая) по месту жительства ¦п/п¦ ¦ документов ¦
по адресу: +---+----------------------+-------------+
_________________________________________ ¦1. ¦Копия паспорта ¦ ¦
(указывается адрес места прописки) ¦ ¦получателя ¦ ¦
+---+----------------------+-------------+
Дата прописки ________ Телефон _________ ¦2. ¦Копия свидетельства о ¦ ¦
¦ ¦рождении ¦ ¦
----------------T-----T-----------T-----¬ +---+----------------------+-------------+
¦Наименование ¦ ¦Дата выдачи¦ ¦ +---+----------------------+-------------+
¦документа, ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------+-------------+
¦удостоверяющего¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------+-------------+
¦личность ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------+-------------+
+---------------+-----+-----------+-----+ L---+----------------------+--------------
¦Серия и номер ¦ ¦Дата ¦ ¦ ____________________________________________
¦документа ¦ ¦рождения ¦ ¦ ____________________________________________
+---------------+-----+-----------+-----+ ____________________________________________
¦Кем выдан ¦ ¦ ____________________________________________
L---------------+------------------------ ____________________________________________
Прошу выплатить мне: частичное возмещение ____________________________________________
(компенсацию) за самостоятельно ____________________________________________
приобретенную путевку на ребенка: ____________________________________________