Начальнику управления
образования администрации
г. Кемерово ________________
Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданство ____________ документ, удостоверяющий личность:
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства___________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
- прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
- прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем
- прошу передать мне под опеку (попечительство) ___________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
число, месяц, год рождения)
- прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе ______
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
число, месяц, год рождения)
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер
работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо
принять в семью на воспитание в иных установленных семейным
законодательством Российской Федерации формах.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее:______________________________
(указывается наличие у гражданина
необходимых знаний и навыков