В Министерство труда,
социальной защиты и демографии
Пензенской области
Заявление для включения в список претендентов на получение единовременных выплат
Прошу включить меня, _____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) работника бюджетной сферы)
паспорт: __________________________________________________________________
(серия, номер, когда, кем выдан)
__________________________________________________________________________,
проживающего(ую) по адресу: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________, тел. ______________________,
работающего(ей) ___________________________________________________________
(наименование замещаемой должности)
в _________________________________________________________________________
(наименование бюджетного учреждения)
и членов моей семьи:
супруга (супругу):
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
паспорт: __________________________________________________________________
(серия, номер, когда, кем выдан)
__________________________________________________________________________,
проживающего(ую) по адресу: _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
ребенка (детей): _________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
паспорт (свидетельство о рождении) ________________________________________
__________________________________________________________________________,
(серия, номер, когда, кем выдан)
проживающего(ую) по адресу: _______________________________________________