ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня
Регистрационный N ___________________ лицензии от "__" __________ 20 __ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N ___________________ лицензии от "__" __________ 20 __ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
┌════┬═══════════════════════════════════┬═══════════════════════════════════════‰
│ N │ Сведения о заявителе │ Сведения о заявителе или его │
│п/п │ │ правопреемнике │
├════┼═══════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├════┼═══════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│ 1. │Полное и (в случае если имеется) │ │
│ │сокращенное наименование, в том │ │
│ │числе фирменное наименование, и │ │
│ │организационно-правовая форма │ │
│ │юридического лица │ │
├════┼═══════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│ 2. │Адрес места нахождения юридического│ │
│ │лица (с указанием почтового │ │
│ │индекса) │ │
├════┼═══════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│ 3. │Государственный регистрационный │ │
│ │номер записи о создании │ │
│ │юридического лица │ │
├════┼═══════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│ 4. │Данные документа, подтверждающего │Выдан __________________________ │
│ │факт внесения соответствующих │ (орган, выдавший документ) │
│ │изменений в единый государственный │Дата выдачи _____________________ │
│ │реестр юридических лиц с указанием │Бланк: серия _________ N __________ │
│ │адреса места нахождения органа, │Адрес ______________________________ │
│ │осуществившего государственную │ │
│ │регистрацию │ │
├════┼═══════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│ 5. │Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
├════┼═══════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│ 6. │Данные документа о постановке │Выдан __________________________ │
│ │заявителя на учет в налоговом │ (орган, выдавший документ) │
│ │органе │Дата выдачи _____________________ │
│ │ │Бланк: серия _________ N __________ │
│ │ │Адрес ______________________________ │
├════┼═══════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│ 7. │Номер телефона, (в случае если │ │
│ │имеется) адрес электронной почты │ │
├════┼═══════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│ 8. │Реквизиты документа, │ │
│ │подтверждающего факт уплаты │ │
│ │госпошлины за переоформление │ │
│ │лицензии │ │
├════┼═══════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│ 9. │Форма получения переоформленной │<*> на бумажном носителе лично; │
│ │лицензии │<*> на бумажном носителе направить │
│ │ │заказным почтовым отправлением с │
│ │ │уведомлением о вручении; │
│ │ │<*> в форме электронного документа │
├════┼═══════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│10. │Способ информирования по вопросам │<*> на бумажном носителе лично; │
│ │лицензирования │<*> на бумажном носителе направить │
│ │ │заказным почтовым отправлением с │
│ │ │уведомлением о вручении; │
│ │ │<*> в форме электронного документа │
└════┴═══════════════════════════════════┴═══════════════════════════════════════…
II. В связи с:
<*> намерением заявителя осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места осуществления, не указанному в лицензии
<*> намерением заявителя внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
┌════┬═════════════════════════════════┬═════════════════════════════════════‰
│ 1. │Полное и (в случае если имеется) │ │
│ │сокращенное наименование, в том │ │
│ │числе фирменное наименование, и │ │
│ │организационно-правовая форма │ │
│ │юридического лица │ │
├════┼═════════════════════════════════┼═════════════════════════════════════┤
│ 2. │Адрес места нахождения │ │
│ │юридического лица (с указанием │ │
│ │почтового индекса) │ │
├════┼═════════════════════════════════┼═════════════════════════════════════┤
│ 3. │Номер телефона, (в случае если │ │
│ │имеется) адрес электронной почты │ │
├════┼═════════════════════════════════┼═════════════════════════════════════┤
│ 4. │Реквизиты документа, │ │
│ │подтверждающего факт уплаты │ │
│ │госпошлины за переоформление │ │
│ │лицензии │ │
├════┼═════════════════════════════════┼═════════════════════════════════════┤
│ 5. │Форма получения переоформленной │<*> на бумажном носителе лично; │
│ │лицензии │<*> на бумажном носителе направить │
│ │ │заказным почтовым отправлением с │
│ │ │уведомлением о вручении; │
│ │ │<*> в форме электронного документа │
├════┼═════════════════════════════════┼═════════════════════════════════════┤
│ 6. │Способ информирования по вопросам│<*> на бумажном носителе лично; │
│ │лицензирования │<*> на бумажном носителе направить │
│ │ │заказным почтовым отправлением с │
│ │ │уведомлением о вручении; │
│ │ │<*> в форме электронного документа │
├════┼═════════════════════════════════┴═════════════════════════════════════┤
│ 7. │Заполняется в связи с: │
│ │<*> намерением заявителя осуществлять лицензируемый вид деятельности по│
│ │адресу места осуществления, не указанному в лицензии │
├════┼═════════════════════════════════┬═════════════════════════════════════┤
│7.1 │Сведения о новых адресах мест │_____________________________ │
│ │осуществления лицензируемого вида│_____________________________ │
│ │деятельности, по которым │_____________________________ │
│ │заявитель намерен выполнять новые│ (адрес места осуществления │
│ │работы, услуги <**> │лицензируемого вида деятельности) │
│ │ │_____________________________ │
│ │ │_____________________________ │
│ │ │_____________________________ │
│ │ │_____________________________ │
│ │ │ │
│ │ │(указать работы и услуги согласно │
│ │ │приложению к Положению о │
│ │ │лицензировании деятельности по │
│ │ │обороту наркотических средств, │
│ │ │психотропных веществ и их │
│ │ │прекурсоров, культивированию │
│ │ │наркосодержащих растений, │
│ │ │утвержденному постановлением │
│ │ │Правительства Российской Федерации от│
│ │ │22.12.2011 N 1085) │
├════┼═════════════════════════════════┼═════════════════════════════════════┤
│7.2 │Сведения о документах, │Реквизиты документов │
│ │подтверждающих наличие у │(наименование организации, выдавшей │
│ │лицензиата на праве собственности│документ, дата, номер): ___________ │
│ │или на ином законном основании │_______________________________ │
│ │соответствующих установленным │_______________________________ │
│ │требованиям и необходимых для │_______________________________ │
│ │осуществления деятельности по │ │
│ │обороту наркотических средств и │ │
│ │психотропных веществ, внесенных в│ │
│ │списки I, II и III перечня, │ │
│ │помещений, права на которые │ │
│ │зарегистрированы в Едином │ │
│ │государственном реестре │ │
│ │недвижимости (за исключением │ │
│ │медицинских организаций и │ │
│ │обособленных подразделений │ │
│ │медицинских организаций, │ │
│ │расположенных в сельских │ │
│ │населенных пунктах и удаленных от│ │
│ │населенных пунктов местностях, в │ │
│ │которых отсутствуют аптечные │ │
│ │организации (далее - медицинские │ │
│ │организации и обособленные │ │
│ │подразделения медицинских │ │
│ │организаций) │ │
├════┼═════════════════════════════════┼═════════════════════════════════════┤
│7.3 │Сведения о наличии заключений │Реквизиты заключения органов по │
│ │органа по контролю за оборотом │контролю за оборотом наркотических │
│ │наркотических средств и │средств и психотропных веществ о │
│ │психотропных веществ, │соответствии объектов и помещений, в │
│ │предусмотренных абзацем третьим │которых осуществляются деятельность, │
│ │пункта 3 статьи 10 Федерального │связанная с оборотом наркотических │
│ │закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О │средств, психотропных веществ, │
│ │наркотических средствах и │установленным требованиям к оснащению│
│ │психотропных веществах" │этих объектов и помещений │
│ │ │инженерно-техническими средствами │
│ │ │охраны │
│ │ │_________________________________ │
│ │ │____________________________ │
│ │ │(Указать N и дату выдачи заключения, │
│ │ │наименование территориального органа │
│ │ │Федеральной службы по контролю за │
│ │ │оборотом наркотиков Российской │
│ │ │Федерации, выдавшего заключение) │
├════┼═════════════════════════════════┼═════════════════════════════════════┤
│7.4 │Сведения о сертификате │Реквизиты сертификата (свидетельства │
│ │специалиста, выданного до │об аккредитации) (Ф.И.О., │
│ │01.01.2021, действующего до │наименование организации, выдавшей │
│ │истечения указанного в нем срока,│документ, дата, номер): │
│ │по специальности, соответствующей│__________________________________ │
│ │занимаемой должности, либо │______________________________ │
│ │свидетельства об аккредитации │ │
│ │специалиста по специальности, │ │
│ │подтверждающего соответствующую │ │
│ │профессиональную подготовку │ │
│ │руководителя подразделения │ │
│ │юридического лица, расположенного│ │
│ │по новому адресу, при │ │
│ │осуществлении деятельности по │ │
│ │обороту наркотических средств и │ │
│ │психотропных веществ, внесенных в│ │
│ │списки I, II и III перечня │ │
├════┼═════════════════════════════════┼═════════════════════════════════════┤
│7.5 │Сведения о наличии лицензии на │Реквизиты документа (номер, дата │
│ │осуществление медицинской │лицензии, наименование органа, │
│ │деятельности с указанием нового │выдавшего лицензию) │
│ │адреса осуществления деятельности│ │
│ │по обороту наркотических средств,│ │
│ │психотропных веществ │ │
├════┼═════════════════════════════════┴═════════════════════════════════════┤
│ 8. │<*> намерением заявителя внести изменения в указанный в лицензии │
│ │перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих │
│ │лицензируемый вид деятельности │
├════┼═════════════════════════════════┬═════════════════════════════════════┤
│8.1 │Сведения о новых работах │_________________________________ │
│ │(услугах), которые заявитель │_________________________________ │
│ │намерен выполнять с указанием │(Указать работы и услуги согласно │
│ │адреса места осуществления │приложению к Положению о │
│ │лицензируемого вида деятельности,│лицензировании деятельности по │
│ │на котором лицензиат намерен │обороту наркотических средств, │
│ │выполнять новые работы (услуги) │психотропных веществ и их │
│ │<**> │прекурсоров, культивированию │
│ │ │наркосодержащих растений, │
│ │ │утвержденному постановлением │
│ │ │Правительства Российской Федерации от│
│ │ │22.12.2011 N 1085) │
│ │ │_________________________________ │
│ │ │_________________________________ │
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │
├════┼═════════════════════════════════┴═════════════════════════════════════┤
│ 9. │<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам │
│ │мест осуществления деятельности, указанным в лицензии │
├════┼═════════════════════════════════┬═════════════════════════════════════┤
│9.1 │Адрес(а) мест осуществления │_________________________________ │
│ │лицензируемого вида деятельности,│_________________________________ │
│ │на которых заявитель прекращает │ (адрес места осуществления │
│ │деятельность, с указанием │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │выполняемых работ, оказываемых │_________________________________ │
│ │услуг, составляющих деятельность │_________________________________ │
│ │по обороту наркотических средств │_________________________________ │
│ │и психотропных веществ, внесенных│ (указать прекращаемые работы и │
│ │в списки I, II и III перечня │ услуги) │
├════┼═════════════════════════════════┼═════════════════════════════════════┤
│9.2 │Дата фактического прекращения │ │
│ │деятельности по одному адресу или│ │
│ │нескольким адресам мест │ │
│ │осуществления деятельности, │ │
│ │указанным в лицензии │ │
├════┼═════════════════════════════════┴═════════════════════════════════════┤
│10. │<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый │
│ │вид деятельности │
├════┼═════════════════════════════════┬═════════════════════════════════════┤
│10.1│Выполняемые работы, оказываемые │_________________________________ │
│ │услуги, которые лицензиат │______________________________ │
│ │прекращает исполнять при │ (указать прекращаемые работы и │
│ │осуществлении деятельности по │ услуги) │
│ │обороту наркотических средств и │_________________________________ │
│ │психотропных веществ, внесенных в│_______________________________ │
│ │списки I, II и III перечня, с │ (адрес места осуществления │
│ │указанием адресов мест │лицензируемого вида деятельности) │
│ │осуществления лицензируемого вида│ │
│ │деятельности │ │
├════┼═════════════════════════════════┼═════════════════════════════════════┤
│10.2│Дата фактического прекращения │ │
│ │заявителем выполнения указанных в│ │
│ │лицензии работ, услуг │ │
├════┼═════════════════════════════════┴═════════════════════════════════════┤
│11. │<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды │
│ │деятельности, наименования которых изменены, │
│ │не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых │
│ │услуг, составляющих лицензируемый │
│ │вид деятельности │
├════┼═════════════════════════════════┬═════════════════════════════════════┤
│11.1│Выполняемые работы, оказываемые │_______________________________ │
│ │услуги, составляющие деятельность│_______________________________ │
│ │по обороту наркотических средств │(Указать работы и услуги согласно │
│ │и психотропных веществ, внесенных│приложению к Положению о │
│ │в списки I, II и III перечня, с │лицензировании деятельности по │
│ │указанием адресов мест │обороту наркотических средств, │
│ │осуществления лицензируемого вида│психотропных веществ и их │
│ │деятельности │прекурсоров, культивированию │
│ │ │наркосодержащих растений, │
│ │ │утвержденному постановлением │
│ │ │Правительства Российской │
│ │ │Федерации от 22.12.2011 N 1085) │
│ │ │________________________________ │
│ │ │ (адрес места осуществления │
│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │
└════┴═════════════════════════════════┴═════════════════════════════════════…
________________
<*> нужное указать
<**> при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 11, 39, 55 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085, с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III Перечня
______________________________________________
(руководитель постоянно действующего (подпись) (расшифровка