ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня
┌═══┬══════════════════════════════════════┬═══════════════════════════════════════‰
│ 1 │Полное и (в случае если имеется) │ │
│ │сокращенное наименование, в том числе │ │
│ │фирменное наименование, и │ │
│ │организационно-правовая форма │ │
│ │юридического лица │ │
├═══┼══════════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│ 2 │Адрес места нахождения юридического │ │
│ │лица (с указанием почтового индекса) │ │
├═══┼══════════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│ 3 │Государственный регистрационный номер │ │
│ │записи о создании юридического лица │ │
│ ├══════════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│ │Данные документа, подтверждающего факт│Выдан ________________________ │
│ │внесения сведений: о юридическом лице │ (орган, выдавший документ) │
│ │в Единый государственный реестр │Дата выдачи _______________________ │
│ │юридических лиц │Бланк: серия _______________________ │
│ │ │N │
│ ├══════════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│ │Адрес места нахождения органа, │ │
│ │осуществившего государственную │ │
│ │регистрацию │ │
├═══┼══════════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│ 4 │Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
│ ├══════════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│ │Данные документа о постановке │Выдан _________________________ │
│ │заявителя лицензии на учет в налоговом│ (орган, выдавший документ) │
│ │органе │Дата выдачи ____________________ │
│ │ │Бланк: серия ____________________ │
│ │ │N ______________________________ │
├═══┼══════════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│5. │Адрес(а) места осуществления │Приложение к заявлению N 1 │
│ │лицензируемого вида деятельности с │ │
│ │указанием перечня работ и услуг, │ │
│ │составляющих деятельность по обороту │ │
│ │наркотических средств и психотропных │ │
│ │веществ, внесенных в списки I, II и │ │
│ │III перечня, которые заявитель намерен│ │
│ │выполнять <*> │ │
├═══┼══════════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│6. │Сведения о документах, подтверждающих │Реквизиты документов (наименование │
│ │наличие у заявителя на праве │организации, выдавшей документ, дата, │
│ │собственности или на ином законном │номер): │
│ │основании соответствующих │_____________________________________ │
│ │установленным требованиям и │_____________________________________ │
│ │необходимых для осуществления │_____________________________________ │
│ │деятельности по обороту наркотических │ │
│ │средств, психотропных веществ, │ │
│ │внесенных в списки I, II и III │ │
│ │перечня, права на которые │ │
│ │зарегистрированы в Едином │ │
│ │государственном реестре недвижимости │ │
│ │(за исключением медицинских │ │
│ │организаций и обособленных │ │
│ │подразделений медицинских организаций,│ │
│ │расположенных в сельских населенных │ │
│ │пунктах и удаленных от населенных │ │
│ │пунктов местностях, в которых │ │
│ │отсутствуют аптечные организации │ │
│ │(далее - медицинские организации и │ │
│ │обособленные подразделения медицинских│ │
│ │организаций) │ │
├═══┼══════════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│7. │Сведения о наличии лицензии на │Реквизиты документа (номер, дата │
│ │осуществление медицинской деятельности│лицензии, наименование органа, │
│ │(в случае если лицензиатом является │выдавшего лицензию) │
│ │медицинская организация) │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
├═══┼══════════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│8. │Сведения о наличии заключений органа │Реквизиты заключения органов по │
│ │по контролю за оборотом наркотических │контролю за оборотом наркотических │
│ │средств и психотропных веществ, │средств и психотропных веществ о │
│ │предусмотренных абзацем третьим пункта│соответствии объектов и помещений, в │
│ │3 статьи 10 Федерального закона от │которых осуществляется деятельность, │
│ │08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических │связанная с оборотом наркотических │
│ │средствах и психотропных веществах" (с│средств, психотропных веществ, │
│ │последующими изменениями) │установленным требованиям к оснащению │
│ │ │этих объектов и помещений │
│ │ │инженерно-техническими средствами │
│ │ │охраны: │
│ │ │_______________________________________│
│ │ │_______________________________________│
│ │ │_______________________________________│
│ │ │(Указать N и дату выдачи заключения, │
│ │ │наименование территориального органа │
│ │ │Федеральной службы по контролю за │
│ │ │оборотом наркотиков Российской │
│ │ │Федерации, выдавшего заключение) │
├═══┼══════════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│9. │Сведения о наличии заключений органа │Реквизиты заключения органов по │
│ │по контролю за оборотом наркотических │контролю за оборотом наркотических │
│ │средств и психотропных веществ, │средств и психотропных веществ об │
│ │предусмотренных абзацем пятым пункта 3│отсутствии у работников, которые в │
│ │статьи 10 Федерального закона от │соответствии со своими служебными │
│ │08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических │обязанностями должны иметь доступ к │
│ │средствах и психотропных веществах" (с│наркотическим средствам, психотропным │
│ │последующими изменениями) │веществам, непогашенной или неснятой │
│ │ │судимости за преступление средней │
│ │ │тяжести, тяжкое, особо тяжкое │
│ │ │преступление или преступление, │
│ │ │связанное с незаконным оборотом │
│ │ │наркотических средств, психотропных │
│ │ │веществ, их прекурсоров либо с │
│ │ │незаконным культивированием │
│ │ │наркосодержащих растений, в том числе │
│ │ │за преступление, совершенное за │
│ │ │пределами Российской Федерации: │
│ │ │______________________________________ │
│ │ │______________________________________ │
│ │ │(Указать N и дату выдачи заключения, │
│ │ │наименование территориального │
│ │ │органа Федеральной службы по │
│ │ │контролю за оборотом наркотиков │
│ │ │Российской Федерации, выдавшего │
│ │ │заключение) │
├═══┼══════════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│10.│Реквизиты документа, подтверждающего │ │
│ │факт уплаты госпошлины за выдачу │ │
│ │лицензии │ │
├═══┼══════════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│11.│Номер телефона и (в случае если │ │
│ │имеется) адрес электронной почты │ │
├═══┼══════════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│12.│Форма получения лицензии │<**> ______ на бумажном носителе лично;│
│ │ │<**> ______ на бумажном носителе │
│ │ │направить заказным почтовым │
│ │ │отправлением с уведомлением о вручении;│
│ │ │<**> ______ в форме электронного │
│ │ │документа │
├═══┼══════════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│13.│Способ информирования по вопросам │<**> ____ на бумажном носителе лично; │
│ │лицензирования │<**> _____ на бумажном носителе │
│ │ │направить заказным почтовым │
│ │ │отправлением с уведомлением о вручении;│
│ │ │<**> ______ в форме электронного │
│ │ │документа │
└═══┴══════════════════════════════════════┴═══════════════════════════════════════…
________________
<*> при выполнении работ (оказании услуг),
предусмотренных пунктами 11, 39, 55
приложения к Положению о лицензировании
деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений, утвержденному
постановлением Правительства Российской
Федерации от 22.12.2011 N 1085, с
указанием конкретных наркотических средств
и психотропных веществ, внесенных в списки
I - III Перечня.
<**> нужное указать
__________________________________________ ________ _______________________
(руководитель постоянно действующего (подпись) (расшифровка подписи)
исполнительного органа юридического лица
или иное имеющее право действовать от
имени этого юридического лица лицо)
М.П. (при наличии)
"__" ______________ 20 ___ г.