Точный
Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ (В ЧАСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСКИ I, II И III ПЕРЕЧНЯ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, ПОДЛЕЖАЩИХ КОНТРОЛЮ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ОПТОВОЙ ТОРГОВЛИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ И АПТЕЧНЫМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫМИ ФЕДЕРАЛЬНЫМ ОРГАНАМ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ)" (с изменениями на: 15.03.2017)

Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Пензенской области по
предоставлению государственной
услуги "Лицензирование
деятельности по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
(в части деятельности по обороту
наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных
в списки I, II и III перечня
наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю
в Российской Федерации, за
исключением деятельности,
осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными
организациями, подведомственными
федеральным органам
исполнительной власти)"
(в редакции Постановления Губернатора
 Пензенской области от 15.03.2017 N 18)

     Регистрационный номер:                                                                                                    от                                  

     ═════════════════════════════════════════════════════ 

     (заполняется лицензирующим органом)



  В МИНИСТЕРСТВО
     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
     ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дубликата/копии лицензии

1.

Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица

2.

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

3.

Номер телефона и (в случае если имеется) адрес электронной почты

4.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за выдачу дубликата лицензии

5.

Форма получения дубликата/копии лицензии

<*> на бумажном носителе лично;

<*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

<*> в форме электронного документа

6.

Способ информирования по вопросам лицензирования

<*> на бумажном носителе лично;

<*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

<*> в форме электронного документа


Приложения к заявлению:

- документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление дубликата/ <**>

- испорченный бланк лицензии (представляется в случае порчи лицензии).

________________

<*> Нужное указать.

<**> Документ, который заявитель вправе представить по собственной инициативе.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(руководитель  постоянно  действующего                        (подпись)                   (расшифровка

исполнительного органа юридического                                                                       подписи)

лица  или  иное  имеющее право

действовать от имени этого

юридического лица лицо)

М.П. (при наличии)

"__" _________________ 20 __ г.