(в ред. Указа Губернатора Пензенской области от 04.08.2023 N 112)
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление
медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра
"Сколково")
Регистрационный N ____________________ лицензии от "____" _______ 20___ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
I. В связи с:
* изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом
N п/п | Сведения о лицензиате | |
1 | Полное и (при наличии) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность | |
2 | Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |
3 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | |
4 | Идентификационный номер налогоплательщика | |
5 | Номер телефона, адрес электронной почты | |
6 | Способ информирования по вопросам о внесении изменений в реестр лицензий | <*> ______ в форме электронного документа |
7 | Необходимость получения сведений из реестра лицензий о внесении изменений в реестр лицензий | <*> _____ Выписка из реестра в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью лицензирующего органа (без взимания платы) |
8 | Способ получения копии описи | <*> _____ на электронный адрес заявителя; <*> ______ в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью |
II. В связи с:
* намерением заявителя осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному реестром лицензий
* намерением заявителя внести изменения в предусмотренный реестром лицензий перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности